Preparación para el otoño: el importante trabajo de mantener a los pacientes al día en sus vacunas en los tiempos de COVID-19
Por Laszlo Madaras, MD, MPH
En el momento más álgido de un aumento de COVID-19 en mi hospital, cuando mi comunidad fue catalogada en las noticias nacionales como un lugar de alta propagación, un hombre de unos 40 años presentó fiebre, malestar y un sarpullido. No tenía tos, pero sabiendo que la COVID-19 tiene una diversidad de manifestaciones y viendo los síntomas similares a los de la influenza sin ser aún su temporada, inicialmente sospechamos del virus y le hicimos la prueba. No fue sino hasta que la prueba salió negativa que comenzamos a pensar en los muchos problemas de salud con manifestaciones coincidentes. Finalmente, estando en Pensilvania en el verano, le hicimos la prueba para la enfermedad de Lyme, y salió positiva.
Durante los meses de verano hemos visto una vez más el aumento de la enfermedad de Lyme, que no ha disminuido para darle espacio a la COVID-19, sino que ha seguido siendo un riesgo para la salud de las personas que han sido mordidas por garrapatas. Pero con nuestros sistemas de salud preparados para responder principalmente a la COVID-19, puede ser más difícil considerar problemas de salud como ese, que no son COVID-19.
Si bien algunas partes del mundo han comenzado a ver una disminución de la infección del virus SARS-CoV-2 y su enfermedad, la COVID-19, aquí en Estados Unidos seguimos vigilantes porque ha habido aumentos de casos y sitios de alta propagación en todo el país. Independientemente del estado de la pandemia en nuestra comunidad local, no debemos olvidar que hay otros patógenos además del SARS-CoV-2 que pueden causar fiebre, dificultad para respirar, tos y un vago conjunto de síntomas que a menudo son difíciles de diagnosticar.
Y a medida que se acaba el verano y llega el otoño, tenemos que anticiparnos al inicio de la temporada de influenza. Pueden producirse virus respiratorios, como la influenza y la infección por el virus respiratorio sincitial (VRE) que pueden confundirse con la infección de la COVID-19. Los proveedores de servicios de salud deben ser conscientes del hecho de que la COVID-19 no ha reemplazado a estos otros patógenos y que ahora debe ser considerada en combinación con las otras posibilidades al hacer un diagnóstico diferencial.
Además de mantener estas posibilidades muy presentes, la mejor manera de prepararse para la próxima temporada de influenza es asegurarse de que los pacientes estén al día con las vacunas antineumocócicas y, una vez que la vacuna contra la influenza esté disponible, hacer un esfuerzo concertado para que los pacientes con riesgo también reciban la vacuna contra la influenza. Esto es especialmente importante en la temporada 2020-2021, ya que también, con toda probabilidad, nos encontraremos con la prolongación del SARS-CoV-2. Aunque todavía no existe una vacuna lista, al momento de escribir este artículo, que esté disponible para el SARS-CoV-2, sí podemos minimizar el riesgo para todos, especialmente para los más vulnerables, aprovechando las vacunas que tenemos. Esto se debe a que un paciente que contrae la influenza u otros virus respiratorios puede ser más susceptible a la COVID-19, o puede presentar síntomas de COVID-19 más graves si los pulmones del paciente aún no se han recuperado de otro virus respiratorio anterior. Además, es posible que un paciente esté luchando contra dos virus a la vez; los médicos ya están haciendo sonar la alarma en una "twindemic", o pandemia doble.
Fomentar la vacuna contra la influenza: para la temporada 2018-2019, solo el 45,3% de los adultos, incluidas las personas de la tercera edad, obtuvieron la vacuna contra la influenza. Muchos creen que la vacuna contra la influenza no es necesaria debido a su menor tasa de eficacia, pero incluso cuando esa vacuna no es una combinación perfecta para la cepa de influenza de la temporada, reduce la gravedad de la infección, algo que este año es más importante que nunca. Aquí es donde los proveedores son especialmente necesarios: para compartir información sobre la vacuna contra la influenza y animar a los pacientes a regresar cuando está disponible.
Poner al día a los pacientes en la serie neumocócica: la neumonía neumocócica, la bacteriemia y la meningitis son graves y mortales, y pueden ser más mortíferas este año, con la COVID-19, pero se pueden evitar con las vacunas neumocócicas.
En Estados Unidos existen dos tipos de vacunas antineumocócicas: la vacuna antineumocócica polisacárida (PPSV23; Neumovax 23, Pnu-Inmune) que incluye 23 antígenos de polisacáridos capsulares purificados, y la vacuna antineumocócica conjugada (PCV13; Prevnar 13) que incluye antígenos de polisacárido capsulares conjugados de forma covalente a una proteína no tóxica que es casi idéntica a la toxina de la difteria. Para obtener más información sobre las dos vacunas consulte el recuadro a continuación.
Planificar con anticipación la promoción de las vacunas: el desafío clave es la cuestión de cómo animar a los pacientes a ponerse las vacunas de la influenza y neumocócicas durante la pandemia, porque pueden ser reacios a ir a las clínicas para lo que podrían considerar una actividad no esencial. Aconsejamos entablar alianzas con los "mensajeros" dentro de las comunidades a las que los profesionales de la salud están tratando de llegar, como los trabajadores de salud comunitarios. Esto debe hacerse ahora mismo, incluso antes de que haya salido la vacuna contra la influenza. En el pasado, por ejemplo, el gobierno federal se asoció con un grupo nacional de iglesias afroamericanas para promover la vacunación de niños menores de dos años de edad – cuyas tasas eran entonces inferiores al 30% en general, e incluso más baja en la comunidad afroamericana. La gente no necesariamente siempre confía en los médicos, pero puede confiar en la iglesia. Los trabajadores de salud comunitarios pueden llevar efectivamente un mensaje de salud pública a la comunidad, o podría ser el líder espiritual o el pastor de la comunidad. Se podría hacer un anuncio de interés público sobre vacunación con personajes famosos como deportistas exitosos o estrellas como Elmo de Plaza Sésamo.
Prepararse para la vacuna contra la COVID-19: los centros de salud deben trabajar ahora para generar confianza y desarrollar redes de comunicación y asociación, antes de que la vacuna de la COVID-19 esté disponible. Trabajar ahora para aumentar la inmunidad a otras enfermedades es un trabajo fundamental que salvará vidas. También desarrollará las redes necesarias con la comunidad para que esté lista para movilizarse cuando se disponga de una vacuna.
La futura vacuna contra la COVID-19 viene con muchas preocupaciones. Las personas pueden tener suspicacias y ser vacilantes de aceptar una vacuna que parece apresurada y no completamente probada. A menudo, las poblaciones más vulnerables que mejor se beneficiarían de una vacuna funcional son también las poblaciones que han sido maltratadas históricamente durante los ensayos de vacunas o que han sido forzadas a procedimientos médicos sin su consentimiento. Debemos reconocer y abordar este trágico pasado racista en nuestra historia de salud.
Debemos continuar concertadamente nuestros esfuerzos de divulgación, pero eso no será suficiente. A corto plazo, la transparencia es fundamental. Expertos como el cirujano general y el personal de la FDA deben hablar públicamente y reunirse con el Congreso para interpretar los datos a medida que surgen. A largo plazo, necesitamos fomentar la alfabetización sobre salud en Estados Unidos, e incluso enseñar a los estudiantes a entender cuidadosamente la información científica. La propagación de la desinformación en línea solo agrava la mala alfabetización sobre salud, por eso las organizaciones en línea deben asumir cierta responsabilidad. Por último y muy importante, las disparidades sanitarias y el racismo estructural deben ser una prioridad nacional. Cada vez más, vemos cómo los factores sociales influyen en la salud. La COVID-19 ha convertido las desigualdades sanitarias subyacentes de larga data en las noticias de primera plana, ya que los trabajadores "esenciales" se topan con obstáculo tras obstáculo cuando tratan de mantenerse seguros y recibir atención cuando es necesaria. Debemos reevaluar y reconstruir significativamente las estructuras sociales y de atención de la salud que afectan negativamente la salud y el bienestar de los pacientes.
- Las infecciones neumocócicas (por ejemplo, neumonía, bacteriemia, meningitis) son una causa importante de morbilidad y mortalidad en adultos, especialmente entre los adultos mayores y aquellos con ciertas afecciones, incluidas las enfermedades inmunocomprometidas y la asplenia.
- Existen dos tipos de vacunas antineumocócicas aprobadas para su uso en Estados Unidos:
- Una vacuna antineumocócica polisacárida (PPSV23; Neumovax 23, Pnu-Inmune) que incluye 23 antígenos de polisacáridos capsulares purificados.
- Una vacuna neumocócica conjugada de proteínas (PCV13; Prevnar 13) que incluye antígenos capsulares de polisacáridos unidos de forma covalente a una proteína no tóxica que es casi idéntica a la toxina de la difteria.
- Una vacuna antineumocócica polisacárida (PPSV23; Neumovax 23, Pnu-Inmune) que incluye 23 antígenos de polisacáridos capsulares purificados.
- Recomendamos la vacunación neumocócica para todos los adultos mayores de 65 años y los adultos menores de 65 años que estén en riesgo de infección neumocócica o complicaciones graves de la infección neumocócica. Si se indican tanto la PCV13 como la PPSV23, o aún cuando sea indicada una revacunación de la PPSV23, esto varía en función de la edad del paciente y el estado de riesgo.
- A los adultos de 19 a 64 años con ciertas afecciones crónicas (por ejemplo, cardiopatía crónica, enfermedad pulmonar o hepática, diabetes mellitus, tabaquismo, trastorno por consumo de alcohol), se debe dar una sola dosis de la PPSV23.
- A los adultos con enfermedades neumocócicas invasivas (es decir, inmunocompromiso, asplenia, pérdida de líquido cefalorraquídeo, implante coclear o antecedentes de enfermedad neumocócica invasiva), les damos tanto PCV13 como PPSV23.
- A los adultos de 65 años les damos la PPSV23. Generalmente no les damos la PCV13 a menos que tengan otra indicación para la PCV13 (por ejemplo, asplenia, compromiso inmunológico) porque la incidencia de la enfermedad neumocócica causada por los serotipos de la PCV13 es muy baja.
- Cuando se indiquen tanto la PCV13 como la PPSV23, se deben administrar en tiempos separados para ayudar a garantizar que se desarrollen anticuerpos protectores para cada vacuna. Cuando sea posible, la PCV13 debe administrarse antes que la PPSV23.
- A los adultos que no hayan recibido ninguna vacuna neumocócica previamente, se les debe administrar la PCV13 antes de la PPSV23. Si la indicación principal para la vacunación es la edad de 65 años, la PPSV23 se debe administrar al menos 1 año después de la PCV13. A los adultos de entre 19 y 64 años que requieran ambas vacunas, se les puede administrar la PPSV23 ocho semanas después de la PCV13.
- A los adultos que ya hayan recibido la PPSV23, se les debe administrar la PCV13 un año después de la PPSV23.
- Se recomienda la revacunación de la PPSV23 para ciertos pacientes, porque la inmunidad a las vacunas con polisacáridos disminuye con el tiempo. Los datos que respaldan las mejores prácticas son limitados y las recomendaciones sobre la revacunación varían entre los expertos y las pautas de práctica clínica. La mayoría de los expertos están de acuerdo en que se debe administrar al menos una dosis de revacunación de la PPSV23 a individuos inmunocomprometidos y asplentes de 19 a 64 años. La revacunación de la PCV13 no está indicada para ninguna edad o grupo de riesgo.
- Las reacciones en el área de la inyección (sensibilidad, enrojecimiento, hinchazón en en el área) son las reacciones adversas más frecuentes asociadas con la vacunación neumocócica en adultos y suelen ser leves. La mayoría son autolimitadas y se resuelven a los pocos días de la vacunación. Las compresas calientes y los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos pueden ayudar con el alivio de los síntomas.
- La vacunación está contraindicada para pacientes que tienen antecedentes de reacciones alérgicas graves (por ejemplo, anafilaxia) a la vacuna neumocócica o a cualquiera de sus componentes (por ejemplo, la proteína toxoide de la difteria para vacunas conjugadas neumocócicas).
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